Cancerul de col uterin

Virusul PaPilloma si cancerul de col uterin

• Cancerul de col uterin este cauzat de un virus numit
Virusul Uman Papilloma (HPV).
• HPV se raspandeste prin contact sexual. Majoritatea
adultilor au fost infectati cu HPV la un moment dat
in viata lor.
• Majoritatea infectiilor cu HPV nu prezinta simptome
si se vindeca de la sine. Totusi, unele femei nu se
vindeca, ele avand un risc crescut de aparitie a
cancerului de col uterin.
• Vaccinul este acum disponibil pentru a reduce
riscul aparitiei cancerului de col uterin, dar acesta
nu exclude participarea la screening. Impreuna,
screening-ul si vaccinarea vor oferi cea mai eficienta
protectie contra cancerului de col uterin.

Ce cauzeaza cancerul de col uterin?
Cancerul de col uterin este cauzat de cateva tipuri de virus Papiloma Uman (HPV).  Exista peste 100 de tipuri de virusi HPV si aproximativ 15 dintre acestia determina aparitia celulelor de col anormale, care pot sa se transforme intrun cancer de col uterin. Majoritatea femeilor infectate cu HPV se vindeca de la sine in 6 pana la 24 luni, fara a stii ca l-au avut. Unele insa, nu se pot vindeca, iar aceste femei au un risc mai mare de a dezvolta cancerul de col uterin.

Cum apare infectia cu HPV?
In general, virusul genital HPV se transmite prin contact sexual. El se poate transmite de la o persoana la alta si prin contact cu pielea, nu numai prin contact sexual. HPV-ul este un virus foarte comun si marea majoritate a adultilor l-au avut odata in viata lor.Desi prezervativele sunt foarte eficiente in prevenirea altor boli cu transmitere sexuala, ele nu sunt atat de eficiente in prevenirea HPV, probabil din cauza ca acest virus se gaseste si pe pielea neacoperita de prezervativ.La ora actuala este disponibil vaccinul care protejeaza femeile contra 2 de cele mai comune tipuri de HPV, 16 si 18 care determina aparitia a 2/3 din cancerele de col uterin si numeroase teste PAP anormale. Acest vaccin va fi mult mai eficient daca el este administrat inaintea infectarii cu HPV 16 sau 18, dar el nu va poate proteja impotriva tuturor tipurilor de HPV. Astfel, chiar daca ati fost vaccinati, trebuie sa participati la screening. Impreuna – screening-ul si vaccinarea – va ofera cea mai eficienta protectie impotriva cancerului de col uterin.

Poate fi tratat virusul genital HPV? 
Exista tipuri de tratamente pentru virusul HPV care determina aparitia negilor genitali, dar acestea nu sunt eficiente in cazul tipurilor de HPV care conduc la aparitia cancerului de col uterin. Din fericire, majoritatea infectiilor cu HPV dispar de la sine in interval de 6 pana la 24 de luni fara alte complicatii.

Va afecta virusul HPV sarcina?
Virusii HPV care pot conduce la aparitia cancerului de col uterin sunt foarte comuni si nu s-a observat sa aiba vreun efect asupra sarcinii. Daca aveti o infectie cu HPV, nu este nevoie sa modificati ingrijirea dvs. obstetricala obisnuita.

Ce este testul HPV? 
Testul HPV este folosit pentru diagnosticarea cu infectia HPV. Desi nu exista tratamente pentru tipurile de virusi HPV care determina aparitia cancerului de col uterin, identificarea existentei sau inexistentei  virusului ajuta la definirea riscului Dvs. Daca nu aveti virus HPV,  riscul Dvs. este foarte scazut si puteti trece la screening-ul de rutina.Daca s-a identificat virusul HPV si acesta nu se vindeca de la sine, se impune efectuarea unor analize repetate pentru a vedea daca aveti celule anormale de col uterin, astfel incat aceste celule sa poata fi indepartate, si sa se previna dezvoltarea cancerului.Deoarece HPV-ul este extrem de comun, dar are viata scurta la tinerele femei, testul HPV nu se recomanda femeilor sub varsta de 25 de ani.Aceasta datorita faptului ca vor fi gasite prea multe infectii, care vor dispare de la sine, fara alte probleme.

Ce semnifica rezultatul testului pentru depistarea HPV?
In Romania testarea pentru depistarea HPV este folosita pentru urmarirea femeilor al caror test Papanicolau arata rezultate anormale (ASC-US)
• Daca testul HPV este negativ, riscul de aparitie al cancerului de col uterin este foarte scazut. Se recomanda o noua testare Pap peste 1 an,
• Daca testul HPV este pozitiv, riscul de aparitie al cancerului de col uterin este mai ridicat, fiind recomandata o colposcopie pentru a examina mai amanuntit colul uterin.Daca se obtin rezultate anormale, ginecologul va va consilia privind tratamentele necesare.

HPV este abrevierea pentru Human Papilloma Virus.  
            Acesta este unul dintre cele mai comune virusuri transmise pe cale sexuala. Un foarte mare procent din populatie este infectat cu HPV.
Pana acum sunt cunoscute cca 250 de tipuri de papiloma virusuri umane dar mai bine studiate sunt in jur de 80, iar dintre acestea doar 10-15 sunt implicate in patologia canceroasa a colului uterin
In categoria infectiilor cutanate date de HPV (human papilloma virus) intra: verucile vulgare, verucile plantare, verucile plane, verucile ano-genitale (condiloma acuminata), papiloamele si alte tipuri de leziuni.
Verucile sunt proliferari ale celulelor epiteliale ca rezultat al infectarii lor cu papiloma virusuri umane si de obicei sunt nedureroase (exceptie pot face cele localizate la nivel plantar (pe talpa piciorului).
Papiloma Uman este un virus comun (frecvent intalnit) care cauzeaza anormalitati ale celulelor sau tumori la nivelul pielii. HPV poate determina modificari ale tesuturilor de la nivelul membrelor superioare si inferioare, corzilor vocale, gurii si organelor genitale. Pana acum au fost identificate mai mult de 60 de tipuri de HPV, fiecare tip infectand o anumita parte a corpului
             Infectarea se produce prin contactul cu suprafete sau cu personae infectate si se realizeaza la nivelul zonelor cutanate (micro)traumatizate (un tegument absolut intact nu permite infectarea). Pot aparea frecvent la cei care frecventeaza piscine (favorizata de macerarea tegumentelor) sau la unele profesii (de exemplu macelari). In cazul prezentei leziunilor genitale (condiloamele acuminate) pacientii trebuie investigati suplimentar pentru excluderea altor afectiuni cu transmitere sexuala. Prezenta verucilor ano-genitale la copii trebuie investigata atent pentru excluderea unui abuz sexual.
De cand se produce infectarea si pana la exprimarea clinica (adica pana la aparitia leziunilor) pot trece intre 2-9 luni, timp in care persoana infectata desi nu are manifestari clinice poate infecta alte persoane.
Leziunile produse de HPV pot regresa spontan intr-un interval variabil de timp sau se pot inmulti (autoinoculare). Verucile “in mozaic” situate superficial pe o suprafata plantara mai intinsa sunt mai rezistente la tratament si pot avea o evolutie prelungita. De asemenea, o evolutie prelungita poate fi intalnita la persoanele imunocompromise.

             Complicatii:
1.  Durerea (in special prin prezenta verucilor plantare)
2. Transformarea maligna – este demonstrata si probata experimental doar pentru unele tipuri de HPV. Poate aparea in cazul infectarii cu tipurile: 16,18,31, 33-35, 39-40, 51-60 – sunt tipuri cu risc crescut ce pot duce la aparitia unor carcinoame de col uterin sau peniene; 5 si 8 – sunt tipuri virale care se gasesc in leziunile din epidermodisplazia veruciforma (o afectiune genetica in care exista un defect al imunitatii celulare), leziuni ce se pot transforma sub influenta radiatiilor solare in carcinoame spinocelulare.
Virusul Papiloma Uman este important deoarece modificarile tesuturilor determinate de anumite tipuri de HPV se pot transforma in cancere ale organelor genitale feminine. Diagnosticarea si tratamentul adecvat ale acesor modificari pot preveni cancerele.

               Tratament
Inainte de inceperea oricarui tratament trebuie sa tinem seama ca verucile se pot vindeca si spontan.
Cea mai mare rata de vindecare o prezinta pacientii tineri recent infectati.
              Acizii organici in concentratii mari si foarte mari se utilizeaza pe scara larga in tratamentul infectiei cu HPV formele verucoase, de ex. Acidul salicilic – in concentratii variate intre 11-25%, singur sau asociat cu acidul lactic se foloseste pentru tratarea verucilor palmo-plantare, glutaraldehida (solutie de 10%s mai mare) sau formaldehida (solutie 3%) folosite in special pentru tratarea verucilor plantare.
Podofilina (10-25%), acidul tricloracetic (75%), podofilotaxina (0,5%), imiquimod (5% crema) se folosesc pentru tratarea verucilor ano-genitale.
Pot aparea complicatii si/sau reactii adverse in timpul si imediat dupa tratament, si de aceea tratamentul trebuie supravegheat de medic! Retinoizii – 0,05% tretinoin crema sunt indicati pentru tratarea verucilor plane faciale sau pentru verucile intinse, rezistente, la pacientii imunodeprimati.
Crioterapia consta in aplicarea locala a azotului lichid sau de zapada carbonica avand ca urmare formarea unei mici zone de degeratura controlata, in plafonul bulei formate celulele infectate fiind indepartate.
               Metodele chirurgicale (electrocauterizarea, tratamentul laser: CO2, cu lumina intense pulsata, cu Argon) pot fi utilizate pentru tratarea oricarui tip de leziuni produse de HPV.
          
               Tratamente adjuvante – de stimulare a imunitatii.
              Unde poate creste HPV?
HPV poate creste la nivelul colului uterin – cervix (orificiul de deschidere al uterului), vagin, vulva (labii), uretra (orificiul urinar) perineu si anus.

               Ce fel de modificari tisulare determina HPV?
HPV determina doua tipuri de modificari tisulare :
-      condiloame (negi, veruci)
-      displazii (tesuturi precanceroase)
-      cancer genital (la femeie de col, de vulva, de vagin, iar la barbat de penis)
Medicii depisteaza prezenta acestor modificari tisulare prin examinarea vulvei si vaginului si prin examenul Papanicolau (mai nou, sitemul Bethesda).
             Condiloamele (negii genitali) sunt niste tumori asemanatoare negilor, localizate in aria genitala, cel mai frecvent la exteriorul vulvei. De obicei, sunt nedureroase, dar pot determina prurit (mancarimi), arsuri sau sangerari usoare. Pot fi localizate, de asemenea, in jurul uretrei sau anusului.
Cele din interiorul vaginului sau de pe cervix, de obicei, sunt plate si sunt descoperite prin intermediul examenului Papanicolau.
Prin displazie se intelege prezenta unor celule anormale la nivelul pielii. Displazia nu este similara cancerului dar de poate transforma in cancer dupa mai multi ani daca nu este tratata.
Prin tratament, displazia este vindecata, astfel ca posibilitatea transformarii in cancer dispare.
Singurul mod de a depista displazia este examenul Papanicolau saubiposia (prelevarea si examinarea unei parti de tesut), urmata de examen histopatologic.
Displazia poate fi evaluata cu ajutorul colposcopiei, dar diagnosticul final este pus prin biopsie. Este localizata cel mai frecvent la nivelul cervixului, dar poate apare, de asemenea, la nivelul vaginui si vulvei.

            Cum se transmite HPV?
In momentul de fata se stiu foarte putine despre cum sau cand ne putem infecta cu HPV.Transmiterea se face indeosebi prin contact sexual cu o persoana infectata. Femeile pot fi expuse infectiei cu HPV si sa nu prezinte displazie sau condiloame timp de multi ani.
Femeile si barbatii pot fi ,de asemenea, infectati cu HPV fara sa stie acest lucru, neprezentand nici un fel se semn sau simptom.
In timpul sarcinii, la gravidele cu HPV poate surveni o accentuare a infectiei, iar daca localizarea condiloamelor este preponderent la nivelul colului uterin si/sau a perineului, acet lucru poate permite transmiterea infectiei mai departe pe verticala, la nou nascut, in cazul unei nasteri normale. De aceea se impun masuri radicale de prevenire si oprire a infectiei cu HPV din timp, prin screening inainte de sarcina, vaccinare cu SILGARD, eventual tratament medicamentos si/sau chirurgical, si daca acest lucru nu este posibil, se impune nasterea pe cale inalta, prin operatie cezariana.

Bibliografie SELECTIVA
 1. Adam E, Kaufman R si colab. - Is human papillomavirus testing an effective triage method for detection of high-grade (grade 2 or 3) cervical intraepithelial neoplasia? Am J Obstet Gynecol, 1998; 178: 1235-44.
 2. Bergeron Christine, Jeannel Dominique si colab. - Human papillomavirus testing in women with mild cytologic atypia. Obstet Gynecol, 2000; 95: 821-27.
 3. Bosch FX, Rohan T, Schneider A si colab. - Papillomavirus research update: highlights of the Barcelona HPV 2000 international papillomavirus conference. J Clin Pathol, 2001; 54: 163-175.
 4. Franco E, Ferenczy A - Assessing gains in diagnostic utility when human papillomavirus testing is used as an adjunct to Papanicolaou smear in the triage of women with cervical cytologic abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 1999; 181: 382-6.
 5. Goodman A - Role of routine human papillomavirus subtyping in cervical screening. Cur Opin Obstet Gynecol, 2000; 12: 11-14.
 6. Jastreboff AM, Cymet T - Role of the human papilloma virus in the development of cervical intraepithelial neoplasia and malignancy. Postgrad Med J, 2000; 78: 225-228.
 7. Kaufman RH, Adam E - Is human papillomavirus testing of value in clinical practice? Am J Obstet Gynecol, 1999; 180: 1049-53.
 8. Kirwan JM, Herrington CS - Human papillomavirus and cervical cancer: where are we now? Br J Obstet Gynecol, 2001; 108: 1204-1213.
 9. Lanham S, Herbert A, Watt P - HPV detection and measurement of HPV-16, telomerase, and survivin transcripts in colposcopy clinic patients. J Clin Pathol, 2001; 54: 304-308.
 10. Magnusson PK, Josefsson AM si colab. - Viral load of human papilloma virus 16 as a determinant for development of cervical carcinoma in situ: a nested case-control study. Lancet, 2000; 355: 2189-93.
 11. Manos MM - HPV testing for clarifying borderline cervical smear results. BMJ, 2001; 322: 878-9.
 12. Manos MM, Kinney WK si colab. - Identifying women with cervical neoplasia. Using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA, 1999; 281: 1605-1610.
 13. Schlecht NF, Kulaga Sophie si colab. - Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia JAMA, 2001; 286: 3106-3114.
 14. Schneider A, Zahm DM si colab. - Screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: validity of cytologic study, cervicography, and human papillomavirus detection. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174: 1534-41.
 15. Shlay C Judith, Dunn T si colab. - Prediction of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 using risk assessmant and human papillomavirus testing in women wit atypia on Papanicolaou smears, Obstet Gynecol, 2000; 96: 410-16.
 16. Sun CA, Liu JF si colab. - Viral load of high-risk human papillomavirus in cervical squamous intraepithelial lesions, Int J Gynecol Obste, 2002; 76: 41-47.
 17. Zerbini M, Venturoli S si colab. - Distribution and viral load of type spe