Complicatiile tehnicilor de reproducere asistata

Din momentul in care tehnicile de reproducere asistata au inceput sa fie utilizate mai frecvent in vederea asigurarii conceptiei (incepand din 1980), s-a inregistrat o crestere a numarului de sarcini multiple (aproximativ 35% din toate nasterile realizate prin tehnici artificiale au intrat in aceasta categorie, iar din ele, 4,3% au fost cu tripleti). Nasterile multiple reprezinta de fapt, cea mai importanta complicatie a acestor proceduri (implicand atat riscuri pentru copil, cat si pentru mama). Aparitia lor atat de frecventa este pusa in legatura cu faptul ca de obicei, pentru a creste probabilitatea de a se dezvolta sarcina, se transfera mai mult de 1 embrion. Sarcinile multiple sunt corelate cu un risc crescut de avorturi spontane (sau terapeutice), de complicatii obstetricale, prematuritate si morbiditate neonatala. Un alt risc asociat procedurilor de stimulare ovariana este reprezentata de aparitia sindromului de hiperstimulare ovariana iatrogena.

Riscuri pentru viitoarea mama
Riscurile deriva din aparitia sarcinilor multiple, care vor duce duce la complicatii ginecologice. Studii recente au demonstrat ca tipul complicatiilor depinde de ce fel de tratament de fertilitate a urmat pacienta, astfel:
– medicamente de fertilizare: cresc riscul desprinderii placentei de uter, avortuilor spontane in trimestrul III si dezvoltarii diabetului zaharat gestational
-fertilizarea in vitro: asociaza un risc crescut de aparitie a rupturii de placenta, placenta praevia (situatie in care placenta se dezvolta in regiunea inferioara a uterului), hipertensiunii arteriale cu valori foarte ridicate, ajungand chiar la 190 mmHg tensiunea sistolica (situatie numita pre-eclampsie) si creste riscul de nastere prin cezariana
Sarcinile multiple asociaza un risc crescut de moarte fetala intrauterina (si astfel pierdere a sarcinii). Un studiu realizat in 2006 a demonstrat ca femeile care au sarcina multipla prezinta un risc de 3,6 ori mai mare de deces din cauza eventualelor complicatii ce apar de-a lungul acestei perioade, comparativ cu femeile ce au sarcini unice. In aceste situatii dramatice, cauzele cela mai frecvente de deces au fost: trombembolism, complicatii legate de salturile tensionale, hemoragii excesive (si uneori imposibil de controlat) si infectii (ajungand pana la sepsis).

Riscurile pentru fat
Malformatiile genetice si complicatiile peripartum
Si in cazul copiilor conceputi prin tehnici de reproducere asistata complicatiile sunt asociate cu evolutia sarcinii si cu existenta fetilor multipli. Copiii conceputi astfel au un risc mai mare de a se naste prematur si de a fi subponderali la nastere. Astfel, in cazul acestora creste probabilitatea de a prezenta sau a dezvolta pe parcursul vietii probleme cardiace, pulmonare si respiratorii, dar si diverse grade de retard mintal si disabilitati psihice.
Nasterea prematura asociaza si aparitia paraliziei cerebrale, o patologie in care este puternic afectata capacitatea de coordonare a muschilor (un studiu efectuat in 2006 a demonstrat ca exista o importanta corelatie intre modul de conceptie: fertilizare in vitro si aparitia acestei forme de paralizie).
O parte din complicatiile legate de prematuritate nu devin evidente decat la cativa ani dupa nastere. De exemplu, copii care la nastere au avut sub 1500 de grame au un risc mare de a suferi in timp probleme comportamentale, intarziere in dezvoltarea motorie si psihica (avand dificultati de integrare la scoala si in mediu, in general). Astfel de probleme sunt datorate tulburarilor de mielinizare in lobul frontal (in special in ariile motorii).
Totusi, spre deosebire de temerile enuntate de specialisti, pana in urma cu cativa ani, studiile recente vin sa demonstreze cu date sigure ca reproducerea asistata nu creste riscul de aparitie a defectelor cromozomiale (fapt tradus clinic prin malformatiile congenitale). In cazul in care astfel de probleme apar, ele sunt puse, de obicei, pe seama varstei inaintate a partenerilor sau existentei terenurilor genetice predispozante. Infertilitatea in sine poate reprezenta un risc pentru aparitia defectelor congenitale, acest fapt fiind evidentiat prin numeroase observatii clinice care au aratat ca o parte din copiii conceputi pe cale naturala, de catre cupluri cu probleme de fertilitate prezinta mai frecvent patologie diversa de sistem nervos central, aparat digestiv si sistem musculo-scheletal, comparativ cu copiii cuplurilor fertile. De asemenea, si copiii nascuti din cupluri tratate pentru infertilitate (conceputi deci, prin reproducere asistata) prezinta un risc ceva mai ridicat de aparitie a acestor patologii (insa este mult mai scazut comparativ cu restul).
In prezent, diagnosticul genetic este disponibil in cateva clinici si centre de fertilizare. Astfel se poate determina existenta eventualelor defecte genetice ale produsului de conceptie si se pot face predictii referitoare la alte probleme ce pot sa apara pe parcurs. O asemenea procedura diagnostica este indicata in cazul pacientilor ce au un risc mare de transmitere a unei boli genetice (fie ca este vorba de o afectiune monogenica sau ca este vorba de o aberatie cromozomiala), dar si in cazul cuplurilor care se afla in tratament pentru fertilizare in vitro si ai caror embrioni sunt verificati pentru identificarea eventualelor aneuploidii cromozomiale.
Cele mai frecvente boli cu transmitere autozomal recesiva ce pot fi diagnosticate astfel sunt: fibroza cistica, talasemiile. Dintre bolile cu transmitere autozomal dominanta – distrofia musculara, boala Huntington, boala Charcoat-Marie-Tooth. In cazul bolilor cu trasmitere X-linkata (transmitere legata de cromozomul X), diagnosticul genetic preimplantare se realizeaza pentru hemofilia A si distrofia musculara Duchenne. Astfel de teste ridica, insa, o serie de probleme etice si psihologice care trebuie discutate si analizate atent cu viitorii parinti.

Limitarea numarului de nasteri multiple
Tinand seama de posibilitatea dezvoltarii sarcinilor multiple, viitorii parinti sunt adesea pusi in situatia in care trebuie sa ia o decizie importanta si dificila in cazul in care tratamentul va produce embrioni multipli. Variantele sunt destul de limitate:
– fie sunt pastrati toti embrionii si se incearca ducerea sarcinii la termen (acest lucru implicand riscuri destul de mari pentru mama dar si pentru embrionii ce se vor dezvolta in cursul sarcinii)
– fie se realizeaza un avort terapeutic total
– fie se realizeaza o procedura numita embrio-reducere (aceasta consta de fapt, in indepartarea unuia sau mai multor embrioni). Este o tehnica ce asociaza insa riscuri pentru embrionul restant, care poate poate fi agresat fizic in timpul realizarii efective a reducerii.
In momentul actual specialistii considera ca cea mai buna cale de a limita numarul nasterilor multiple este de a implanta un numar cat mai redus de embrioni inca de la inceput.
Expertii incearca sa gaseasca metode prin care sa reduca riscurile asociate nasterilor multiple, astfel:
– majoritatea centrelor de fertilizare implanteaza intrauterin aproximativ 2-3 embrioni per ciclu de insamantare, iar restul embrionilor pot fi criogenizati pentru a putea fi utilizati in caz de insucces (se pare ca procesul de criogenizare nu are efecte negative asupra embrionului). Crioprezervarea embrionara are avantajul de a pastra in conditii optime produsul de conceptie al fiecarui cuplu in parte (embrionii sunt mentinuti in nitrogen lichid), iar in acest fel embrionii congelati vor putea fi utilizati pentru nevoile viitoare ale cuplului (un nou ciclu de implantare sau o noua sarcina) sau vor putea fi donati altor cupluri sau altor femei ce isi doresc o sarcina. Implantarea unui numar atat de mic de embrioni scade semnificativ si sansele de succes al fiecarui ciclu. Este insa o metoda considerata a fi avantajoasa in vederea evitarii sarcinilor multiple (in unele cazuri, chiar si daca se implanteaza mai mult de 3 embrioni succesul nu este garantat).
– se poate reduce doza de medicamente fertilizante administrate viitoarei mame, reducandu-se astfel si riscul de sarcini multiple, insa daca dozele se reduc mult, succesul procedurii poate fi compromis in totalitate
– efectuarea transferului de blastocisti (embrioni in varsta de 5 zile) s-ar putea dovedi o metoda mai eficienta.