Noutăți - Proceduri

EXAMINAREA GINECOLOGICĂ

 

Este foarte importantă în practica ginecologică și obstetricală, fiind efectuată în principal de medicul ginecolog. De cele mai multe ori, această examinare este însoțită și de recoltarea probelor pentru examenul Babeș-Papanicolau.

Studii efectuate, au arătat că o mare parte (45%) din paciente preferă ca examinarea să fie efectuată de o femeie, un procent scăzut (4,2%) preferă un bărbat, în timp ce restul nu are preferințe. În unele cabinete, prezența asistentei, pe lângă rolul profesional, mai are avantajul de a reduce anxietatea pacientelor, în ceea ce privește consultul ginecologic.

Anxietatea pacientei și frica de durere, pot constitui impedimente majore în desfășurarea consultului. De aceea este recomandat ca medicul să acorde timp dialogului dar și atenție comunicării non verbale (expresia durerii, fricii, etc.). Ca examinarea să fie confortabilă pentru pacientă, este importantă alegerea dimensiunii instrumentelor, explicarea manoperei în prealabil, dar și prezentarea concluziilor în urma acestei examinări.

Examenul ginecologic se folosește pentru evaluarea vulvei, vaginului, colului uterin, uterului, ovarelor și trompelor uterine, dar poate aduce informații și asupra vezicii urinare și a uretrei. 
Cele mai frecvente indicații ale examenului ginecologic sunt:

·                                                                                                                       - sarcină sau lăuzie

·                                                                                                                       - durere

·                                                                                                                       - mâncărime

·                                                                                                                       - inflamație

·                                                                                                                       - sângerare

·                                                                                                                       - tulburări menstruale

Alte indicații mai puțin frecvente sunt:

o                                                                                  - anomalii ale dezvoltării sexuale

o                                                                                                                 - traume

o                                                                                                                 - tulburări neurologice

Înainte de începerea examinării este importantă verificarea temperaturii instrumentelor (în cazul celor sterilizate), pentru a evita producerea disconfortului sau în unele cazuri, chiar al arsurilor.

Materiale

Examinarea se face de obicei pe o suprafață plată, de obicei o masă prevăzută cu suport pentru membrele inferioare ale pacientei (masa ginecologică) și se folosesc valve sau specule. Acestea pot fi din metal, fiind sterilizate după fiecare utilizare sau din plastic, de unică folosință. Cele mai utilizate sunt speculul Pederson și speculul Graves.

  Tipuri de specul

Având lamele înguste și plate, speculul Pederson, reduce disconfortul din timpul examinării, pentru categoriile de paciente care prezintă un vagin cu elasticitate scăzută (nulipare sau în vârstă). Speculul Graves este utilizat pentru pacientele multipare, întrucât prezintă lame mai late, care sunt curbate.

Anestezia

De obicei examinarea ginecologică nu este dureroasă și nu necesită sedare. Aceste măsuri se pot lua în cazul pacientelor anxioase, la care sub supravegherea medicului li se poate administra un anxiolitic pe cale orală, în doză mică. Examinările ginecologice pediatrice este recomandat să se facă sub anestezie generală sau analgosedare.

Poziționarea pacientei 

Pacienta este așezată în poziție de litotomie dorsală, ce este obținută cu ajutorul supoturilor mesei ginecologice, care se pot ajusta în funcție de dimensiunile membrelor inferioare, menținându-le flexate și în abducucție. După ajustarea înălțimii mesei ginecologice, în funcție de examinator, o înclinare a perineului cu 30°, reduce tensiunea abdominală si facilitează comunicarea cu pacienta.

În unele cazuri poziția Trendelenburg, ajută la o mai bună inspecție a perineului sau la colectarea de probe, dar face dificilă palparea bimanuală, dacă examinatorul este așezat. În situațiile în care uterul este mărit în volum, fundul uterin este dificil de evaluat dacă examinatorul se află în poziție șezândă.

Poziția genupectorală, rar utilizată, este utilă pentru evaluarea rectală, dar și în cazul unor prolapsuri avansate.

În cazul unor tulburări neurologice severe sau în cazul în care nu se poate adopta poziția ginecologică, se poate utiliza poziția Sims, în care pacienta este așezată în decubit lateral stâng, cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse.

       

Poziția Sims                                                                     

Poziția genupectorală

Examenul vulvei

Include evaluarea dezvoltării normale si a simetriei, aspectului părului pubian și distribuției sale, anomaliilor tegumentare, inflamațiilor, ulcerațiilor, prezența condiloamelor, tumorilor, evaluarea colorației și prezentei secrețiilor.

Glandele Bartholin sunt glande pereche situate la orele 5 si 7 ale orificiului vaginal. În mod normal ele nu pot fi identificate. Palparea lor este posibilă în cazul dezvoltării de chisturi la acest nivel.

Examinatorul trebuie să urmărească modificările apărute la nivelul labiilor: asimetrie, tumori, durere, ulcerații, etc.. Fuziunea dintre labiile ipsilaterale apare de cele mai multe ori in cazul lichenului scleros.

Examenul vaginului

Labiile sunt depărtate pentru vizualizarea inelului himenal. Pentru relaxarea perineului și a pereților vaginali se poate aplica o ușoară presiune la nivelul mușchilor bulbocavernoși. Acest lucru facilitează inserția speculului sau a valvelor. La inspecția vaginului se poate observa prezența cistocelului sau rectocelului, cu sau fără prolaps ori defecte ale peretelui vaginal. In aceste cazuri pacientei i se cere să coboare perineul, pentru a evalua poziția pereților vaginali. După aceasta pacienta este invitată să tușească în vederea evaluării continenței urinare. Tot aici se face si evaluarea uretrei urmărindu-se aspectul glandelor Skene, prezența secrețiilor sau a inflamației.

Dacă examinarea se face cu ajutorul specului, acesta se introduce în plan orizontal, în poziție închisă la un unghi de 45° (pentru a respecta anatomia vaginului). După parcurgerea a 2 cm, speculul se rotește cu 90° pentru a ajunge în poziție verticală.  În cazul în care se bănuiește o modificare anatomică, examinatorul poate introduce în prealabil indexul, pentru stabilirea unghiului de intrare. Înainte să fie deschis, speculul trebuie introdus pe toată lungimea vaginului și plasat în fundul de sac posterior. La deschiderea speculului se evidențiază colul uterin și lateral pereții vaginali.

 [examenul cu specul  https://www.youtube.com/watch?v=7ouO9PBxenQ ]

În cazul în care examinarea se face cu ajutorul valvelor examinatorul orientează valva din mâna dominantă cu marginile în plan vertical, după care o introduce 1-2 cm în vagin. Pe măsură ce înaintează valva se rotește cu 90° astfel ca ea să ajungă în posterior cu concavitatea în sus, urmărind în același timp linia peretelui vaginal și înaintând până la nivelul fundului de sac posterior. Cealaltă valva (anterioară) se introduce în poziție verticală, cu concavitatea în jos, până în fundul de sac vaginal anterior. După plasarea corecta a valvelor, examinatorul exercita o ușoară presiune asupra acestora pentru a vizualiza colul uterin. Se recomandă o atenție sporită la introducerea valvei anterioare, pentru a evita lezarea mucoasei vaginale între cele două instrumente. La sfârșitul examinării se extrage valva anterioară, iar cu ajutorul valvei posterioare se pot recolta probe din secreția vaginală, daca aceasta este extrasă în plan vertical.

La nivelul vaginului se urmărește prezența secrețiilor, prezența sau absența atrofiei, prezența eritemului sau a leziunilor. Inspecția colului urmărește forma, prezența leziunilor, forma orificiului cervical (punctiform sau în fantă), prezența secrețiilor, polipilor, tumorilor și a culorii (violaceu în sarcină).

Înainte de introducerea instrumentelor în vagin, pentru o examinare mai confortabilă, acestea pot fi lubrifiate. Folosirea unei cantități crescute de lubrifiant, poate altera probele citologice. 

Examinarea bimanuală

Scopul acestei examinări este acela de a stabili mărimea, forma și poziția uterului, mobilitatea și sensibilitatea acestuia, dar și de a determina prezența maselor tumorale anexiale. Ovarele se pot palpa la pacientele aflate la vârsta reproducerii, spre deosebire de cele aflate în menopauză. Există situații în care țesutul adipos poate împiedica evaluarea corectă a ovarelor.

Examinatorul introduce degetele index si medius ale mâinii dominante, în vagin, iar cealaltă mână este așezată, cu marginea ulnară, pe abdomenul pacientei. Uterul normal, în afara sarcinii, se poate palpa deasupra simfizei pubiene. În cazul maselor tumorale sau a unui uter mărit de volum, pentru o mai bună evaluare, se recomandă ca examinarea să se facă, începând de la nivelul ombilicului către simfiza pubiană. Pentru evaluarea anexelor, mâna abdominală, este plasată la nivelul foselor iliace.

Palparea colului uterin are ca scop evaluarea formei, consistenței, poziției mobilității și sensibilității. Se evaluează și fundul de sac vaginal, prin care se poate palpa uterul, în funcție de poziția acestuia, dar și ovarele sau masele tumorale anexiale.

Palparea bimanuală